Bevalling - pijnbestrijding

Pijnbestrijding tijdens de bevalling

1. Inleiding
   
2. Pijnbestrijding met medicijnen: morfine-achtige medicijnen
   Voordelen van pethidine | Nadelen van pethidine | De voor- en nadelen van pethidine op een rij
   
3. Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik)
   Wat is epidurale pijnbestrijding? | Hoe verloopt zo'n ruggenprik? | Wat is het effect van epidurale pijnstilling? | Hoe gaat de bevalling verder bij epidurale pijnstilling? | Kan epidurale pijnstilling altijd gegeven worden? | Bijwerkingen en eventuele complicaties van epidurale anesthesie 
   Complicaties | De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij
   
4. Spinale anesthesie
   Wat is spinale anesthesie? | Bijwerkingen en eventuele complicaties van spinale anesthesie | Is spinale anesthesie altijd mogelijk? | De voor- en nadelen van spinale anesthesie op een rij

1. Inleiding
Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën - samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent - als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind geboren wordt. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms als rugpijn gevoeld. Ook de pijn tijdens het persen verschilt: soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms doet persen juist het meeste pijn.
Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. U komt dan in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Toch komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn onverdraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak helpen, maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk zijn. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt.

In deze folder bespreken wij de middelen die in Nederland het meest gebruikt worden om de pijn te bestrijden. Dit zijn medicijnen met een morfine-achtig effect (pethidine) en de ruggenprik (epidurale of spinale anesthesie). 

naar boven

2. Pijnbestrijding met medicijnen: morfine-achtige medicijnen
Pethidine is een medicijn dat op elk tijdstip gegeven kan worden. Soms wordt er een ander middel met een vergelijkbaar effect gebruikt. Omdat er bij gebruik van deze middelen bijwerkingen kunnen optreden, moet u altijd worden opgenomen. Pethidine wordt gegeven via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier gaat u het effect voelen: de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Sommige vrouwen soezen weg of slapen zelfs. Het middel werkt 2 tot 4 uur. Pethidine wordt alleen gegeven bij pijn tijdens de ontsluitingsfase. Soms wordt het gecombineerd met een slaapmiddel, zoals bijvoorbeeld Phenergan of Normison.

Voordelen van pethidine
Pethidine heeft een sterk pijnstillend effect. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. Daardoor schiet de ontsluiting vaak sneller op.  

Nadelen van pethidine

Voor de moeder
Een injectie met pethidine werkt 2 tot 4 uur. Indien dit te kort is; dan kunt u eventueel een nieuwe injectie krijgen. Een enkele keer kan misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid optreden.
Pethidine maakt dat u slaperig wordt en dat u zich wat van de wereld afsluit. Dat kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen de bevalling minder bewust ervaren. Achteraf kunnen zij het gevoel hebben dat zij een deel van de bevalling vergeten zijn. Als u eenmaal de injectie hebt gekregen, mag u niet meer rondlopen. Bijna alle zwangeren kunnen pethidine krijgen, maar soms is het niet verstandig als u bijvoorbeeld zware astma hebt of bepaalde medicijnen gebruikt.

Voor het kind
Omdat pethidine door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij het kind terecht. Het kind kan hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk worden. Als de verloskundige of arts twijfelt over de toestand van het kind, kan dat een reden zijn om geen pethidine te geven. Ook kan pethidine de ademhaling van het kind remmen waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met ademen of nog wat slaperig is. Na de geboorte kan aan de baby een tegenstof (naloxon) gegeven worden om dit op te heffen.

De voor- en nadelen van pethidine op een rij

• Gemakkelijke manier van pijnbestrijding, waardoor de pijn meestal weer draaglijk wordt.
• Vooral een rustigmakend effect.
• Rondlopen is niet meer mogelijk.
• Soms zijn er bijwerkingen, een enkele keer is de combinatie met andere medicijnen ongunstig.
• Het CTG kan moeilijker te beoordelen zijn.
• Soms is uw kind na de bevalling wat suf en heeft het problemen met goed doorademen. Een ander medicijn kan dit effect verminderen.

naar boven 

3. Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik)
Er zijn twee soorten pijnbestrijding met een ruggenprik: de epidurale en de spinale anesthesie (verdoving). Epidurale pijnbestrijding wordt ook wel peridurale pijnbestrijding genoemd. Bij een gewone bevalling wordt epidurale pijnbestrijding gegeven in tegenstelling tot een keizersnede, waar men meestal gebruik maakt van spinale anesthesie of een combinatie van beide. Dit wordt verderop besproken.

Wat is epidurale pijnbestrijding?
De anesthesioloog spuit via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem doorgeven. Als deze zenuwen worden verdoofd, voelt u de pijn van de weeën minder; bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderbuik.
Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen.

Hoe verloopt zo'n ruggenprik?

Voorbereidingen en controles
U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit voorkomt een eventuele daling van de bloeddruk. Uw pols en bloeddruk worden regelmatig gecontroleerd, vaak met behulp van automatische bewakings-apparatuur. De harttonen van het kind worden gecontroleerd door middel van een CTG (cardiotocogram).

Wie geeft de prik?
Epidurale pijnbestrijding wordt door een anesthesioloog gegeven. ’s-Nachts gebeurt dit op de verloskamer, overdag gebeurt dit op het operatiekamercomplex.

De prik zelf
De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden. Daardoor wordt de ruimte tussen de ruggenwervels beter bereikbaar. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en plaatselijk verdoofd met een dunne naald.
Vervolgens schuift de arts op deze plaats door een andere naald een klein slangetje (katheter) tussen de wervels in de epidurale ruimte. Door inspuiting van verdovingsvloeistoffen worden de zenuwen vervolgens tijdelijk uitgeschakeld.  

Wat voelt u ervan?
De prik van de epidurale naald duurt kort en doet door de verdoving van de huid praktisch geen pijn. Het opschuiven van het slangetje kan soms een kortdurende elektrische sensatie geven. Dit slangetje blijft zolang als het nodig is, zitten. Het wordt met pleisters op uw rug afgeplakt zodat het niet verschuift.

Na de prik
Als de katheter eenmaal is ingebracht, kunt u zich weer bewegen. Vaak wordt de katheter aangesloten op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het 15 minuten voordat u het effect echt begint te merken.

Verdere controles
Tijdens het verdere verloop van de bevalling worden uw bloeddruk, polsslag, urineproductie en soms ook het zuurstofgehalte in uw bloed regelmatig gecontroleerd en wordt in de gaten gehouden of de pijnstilling voldoende is. Ook de conditie van uw kind wordt bewaakt.

Wat is het effect van epidurale pijnstilling?
In principe is het de bedoeling dat u helemaal geen pijn hebt tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Vaak worden uw benen slap en krijgt u een tintelend doof gevoel in de buikhuid en/of de benen. Deze effecten verdwijnen als met de medicijnen wordt gestopt.
De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5% van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moet gekeken worden of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn en de bijwerkingen zo klein mogelijk. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen; door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen.

Hoe gaat de bevalling verder bij epidurale pijnstilling?
Tegen de tijd dat u volledige ontsluiting heeft,  wordt de hoeveelheid toegediende medicijnen soms verminderd. Zo voelt u weer de weeën die nodig zijn om goed mee te kunnen persen. Soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de tang, vacuümcup of keizersnede (zie hiervoor de folder 'Een vaginale kunstverlossing'). Mocht een keizersnede nodig zijn, dan wordt meestal de epidurale katheter gebruikt. Soms kiest de anesthesioloog een ander soort pijnbestrijding: spinale anesthesie, of algehele narcose.

Kan epidurale pijnstilling altijd gegeven worden?
In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk, zoals bij stoornissen in de bloedstolling, bij infecties, bij sommige neurologische aandoeningen, en bij afwijkingen of eerdere operaties aan de wervelkolom. In Bronovo is het mogelijk om 24 uur per dag om epidurale pijnstilling te krijgen.

Bijwerkingen en eventuele complicaties van epidurale anesthesie

Bloeddrukdaling
Door epidurale anesthesie worden de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder; daardoor kan de bloeddruk dalen. Om dit te voorkomen krijgt u al voor het inbrengen van de epidurale katheter extra vocht via een infuus. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden; door op uw zij te gaan liggen kunt u de klachten verminderen en verdere daling van de bloeddruk voorkomen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Dit wordt zichtbaar op het CTG-bewaking.

Blaasfunctie
Door de verdoving van het onderlichaam kunt u bij epidurale pijnbestrijding moeilijk voelen of uw blaas vol is. Ook plassen kan moeilijk zijn. Degenen die u op de verloskamer begeleiden controleren daarom nauwkeurig of uw blaas niet te vol wordt. Soms krijgt u uit voorzorg een blaaskatheter, soms wordt dit alleen gedaan als het u niet lukt om te plassen.

Jeuk
Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Behandeling is zelden nodig.

Rillen
Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud hebt. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel.

Complicaties

Hoofdpijn
Bij 1% van alle patiënten met epidurale pijnbestrijding komt het voor dat de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) wordt aangeprikt. Het gevolg is hoofdpijn, die meestal pas de volgende dag optreedt. Het is een vervelende maar onschuldige complicatie. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust en veel drinken voldoende om de klacht te verhelpen. Als de hoofdpijn blijft bestaan, zoekt de anesthesioloog naar een andere oplossing.

Overige complicaties
De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in bloedbaan of hersenvocht terechtkomen is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt de ademhaling moeilijker; hiervoor kunt u behandeld worden. Om deze en andere redenen wordt u tijdens en na het prikken intensief gecontroleerd.

Rugklachten
Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komen bij 5-30% van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik.

De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij

• De meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling. In principe continu toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen. Soms wordt tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling verminderd of stopgezet om het actief meepersen te bevorderen. Hierdoor is het mogelijk dat u tijdens het persen weer enige pijn voelt.
• Voor zover bekend heeft een ruggenprik geen nadelige gevolgen voor het kind of het geven van borstvoeding.
• Er is uitgebreide bewaking van uzelf en het kind nodig. U krijgt in ieder geval een infuus, een bloed-  drukband, een katheter in de rug die op een infuuspomp is aangesloten, CTG-bewaking soms een drukkatheter in de baarmoeder om weeën te registreren, en een blaaskatheter.
• De kans op ernstige complicaties is zeer gering. Soms kunnen vervelende bijwerkingen optreden die niet ernstig zijn: bloeddrukdaling, hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk, verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn goed behandelbaar en van tijdelijke aard.
• Voor de bevalling kunt u bijna nooit meer rondlopen; u moet in bed blijven.
• De mogelijkheden tot epidurale pijnstilling zijn niet in ieder ziekenhuis gelijk.

Bij ongeveer 5% van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende.

naar boven

4. Spinale anesthesie
Bij de keizersnede kan zowel de epidurale als de spinale anesthesie worden toegepast. Bij geplande keizersnedes worden meestal beide technieken gecombineerd. Bij spoed wordt spinale anesthesie het meest gebruikt. Het voordeel van spinale anesthesie is dat het middel snel werkt .

Wat is spinale anesthesie?
Bij spinale anesthesie spuit de anesthesioloog via een dunne naald een kleine hoeveelheid verdovings-vloeistof tussen de wervels in de vloeistofruimte die zich het ruggenmerg bevindt. De spinale ruggenprik zelf doet bijna nooit pijn en duurt kort.
Soms wordt eerst de huid gevoelloos gemaakt. Een enkele keer kunt u tijdens het prikken een pijnscheut in uw benen voelen. Al heel snel is het onderlichaam tot boven de navel verdoofd. In het beginvoelt u een warm tintelend gevoel in uw benen.Als de prik is ingewerkt, kunt u uw benen niet of nauwelijks meer bewegen. De plaats waar de gynaecoloog de snede maakt, is volledig verdoofd. U hebt tijdens de operatie geen pijn, maar u voelt wel dat de gynaecoloog bezig is om bijvoorbeeld buikspieren opzij teduwen. U bent gewoon bij bewustzijn. Afhankelijk van de omstandigheden is het mogelijk uw kind direct na de geboorte te zien. Meer informatie over de operatie zelf vindt u in de folder 'De keizersnede'.

Bijwerkingen en eventuele complicaties van spinale anesthesie

Bloeddrukdaling
Hiervoor geldt wat we schreven onder epidurale anesthesie.

Een benauwd gevoel
Een enkele keer gaat de verdovingsvloeistof omhoog binnen de ruimte waarin gespoten is. Dit kan een benauwd en soms angstig gevoel geven. Angst is niet nodig omdat de anesthesioloog uw ademhaling intensief controleert en zo nodig ondersteunt.

Hoofdpijn
Bij spinale anesthesie wordt een klein gaatje gemaakt in het vlies dat zich rond het ruggenmerg bevindt. Vrijwel altijd sluit dit gaatje vanzelf, maar een enkele keer blijft er wat vocht uitlekken. Het gevolg is hoofdpijn. De kans hierop is 1 tot 3%. Dit is een vervelende maar onschuldige complicatie die behandeld kan worden.

Een totaal spinaal blok
Bij een totaal spinaal blok verdooft de verdovingsvloeistof ook het bovenste gedeelte van het lichaam. Zelf ademen is niet mogelijk en de anesthesioloog zal u narcose moeten geven om u te kunnen beademen. Zodra de verdovingsvloeistof is uitgewerkt kunt u weer gewoon ademen. Het is een zeer zeldzame complicatie.

Is spinale anesthesie altijd mogelijk?
Op elk tijdstip van de dag is spinale anesthesie voor een keizersnede mogelijk, ook als u al weeën heeft. Een enkele keer vindt de gynaecoloog of de anesthesioloog een ruggenprik onwenselijk, bijvoorbeeld als er erg veel haast bij is of als u een stoornis in de bloedstolling of een infectie hebt. Ook bij bepaalde neurologische aandoeningen en bij afwijkingen of een doorgemaakte operatie aan de wervelkolom wordt soms liever geen spinale anesthesie gegeven. Een enkele keer lukt het niet om de verdovende vloeistof op de juiste plek in te brengen. Dan is een keizersnede onder volledige narcose nodig.

De voor- en nadelen van spinale anesthesie op een rij

• Bij een keizersnede een goede manier van verdoving waardoor u geen pijn voelt.
• U bent wakker en kunt de geboorte van uw kind bewust meemaken.
• De kans op bijwerkingen is gering, de kans op ernstige complicaties heel klein.

Hebt u nog vragen?
Bespreek deze met uw gynaecoloog, verloskundige of huisarts: zij zijn te allen tijde bereid al uw vragen te beantwoorden.

naar boven