Borstreconstructie

Inleiding
In deze brochure geven wij u uitleg over de verschillende vormen van borstreconstructie. Tijdens het vervolggesprek met de plastisch chirurg kunt u kenbaar maken welke vorm van borstreconstructie u wenst.
Indien u een borstreconstructie wenst, dan wordt de vergoeding hiervoor aangevraagd bij uw zorgverzekeraar. Deze wordt altijd volledig vergoed. Op de Mammapoli op de afdeling Heelkunde is op maandagochtend een plastisch chirurg aanwezig. Indien u informatie wenst over borstreconstructie, kunt u hier terecht. Bronovo doet er alles aan de wachtlijst voor een borstreconstructie zo kort mogelijk te houden.

Kiezen van een tijdstip
Als u een borstamputatie (mastectomie) moet ondergaan of die al heeft gehad, zou u in aanmerking kunnen komen voor een primaire of secundaire borstreconstructie.

Een primaire of directe borstreconstructie vindt plaats tijdens dezelfde sessie als de mastectomie. De meeste vrouwen die hiervoor in aanmerking komen zijn draagsters van de BrCa genen (erfelijke aanleg voor borstkanker) of vrouwen die een voorstadium van borstkanker hebben, het zogenaamde Ductaal Carcinoma in Situ (afgekort DCIS). Bij beide groepen vrouwen is het verantwoord om zoveel mogelijk huid te sparen, dat wil zeggen dat alleen de tepel en tepelhof samen met de borstklier worden weggehaald en de rest van de huid wordt gebruikt voor de borstreconstructie.

Een secundaire of indirecte borstreconstructie kan maanden tot jaren na mastectomie plaatsvinden. De meeste vrouwen die voor secundaire reconstructie in aanmerking komen zijn de vrouwen die een aanvullende behandeling nodig hebben, zoals bestraling, chemotherapie, of beide. Ook vrouwen waarbij de tumor in de buurt van de borstspier ligt of waarbij een okselkliertoilet gedaan moet worden, komen hier meestal voor in aanmerking.

Kiezen van het materiaal
Een borstreconstructie kan uitgevoerd worden met behulp van lichaamsvreemd materiaal, lichaamseigen materiaal, of een combinatie van beide.

Een borstimplantaat is een siliconen omhulsel dat met verschillende materialen gevuld kan zijn. De meest bekende en bestudeerde materialen zijn siliconen gel en zoutwater oplossing. Er zijn twee soorten implantaten: een tijdelijk implantaat, de zogenaamde ‘tissue expander‘, en de definitieve borstprothese. De tissue- expander wordt periodiek (meestal 1 keer per week) gevuld met zoutwater oplossing totdat de huid en borstspier voldoende zijn opgerekt om een prothese te plaatsen. Een borstprothese is gevuld met siliconen paragel. In tegenstelling tot wat met enige regelmaat in de media wordt gemeld, is silicone een volkomen veilige stof die behalve voor borstprotheses ook gebruikt wordt voor het maken van haarlak, nagellak, baby spenen, infusen en vele andere artikelen. Het voordeel van een reconstructie met een borstimplantaat is dat het de meest eenvoudige vorm van reconstructie is. Het nadeel is dat er ook op lange termijn complicaties kunnen optreden in de zin van kapselcontractuur. Bij enkelzijdige reconstructie kan er door gewichtsschommelingen ongelijkheid optreden hetgeen soms wisseling van de prothese noodzakelijk maakt.

Bij een reconstructie met eigen weefsel kan gebruik worden gemaakt van huid-, vet- en spierweefsel afkomstig van rug of buik. Deze technieken zijn over het algemeen veelomvattender: de operaties duren langer en brengen hogere operatierisico’s met zich mee. Voor het verkrijgen van eigen weefsel, ontstaan er extra littekens. Het voordeel is dat de kans op complicaties op termijn geringer zijn.

De keuze van een borstreconstructie methode is afhankelijk van verschillende factoren: algemene gezondheidstoestand, leeftijd, omvang van de borst(en), lichaamsbouw, levensstijl, kwaliteit van de huid, bestraling in de voorgeschiedenis, enzovoort.

De verschillende mogelijkheden voor borstreconstructie

Weefselexpansie en reconstructie met prothese
Deze methode is geschikt voor vrouwen die een mastectomie hebben ondergaan en die niet zijn bestraald. Na een mastectomie is er te weinig huid om meteen een prothese te kunnen plaatsen. Tijdens de eerste operatie wordt de tissue expander (een siliconen ballonnetje) onder de borstspier ingebracht. Als de genezing normaal is verlopen, wordt na twee weken begonnen met wekelijks bijvullen van de tissue expander met een zoutwater oplossing. Door druk ter plaatse wordt de huid uitgerekt, en treedt er ook vermeerdering van de huidcellen op. Deze processen vinden ook plaats in de buikhuid tijdens de zwangerschap. Het gewenste vulvolume wordt na 4 tot 8 weken bereikt en is altijd groter dan het volume van de prothese die ingebracht, wordt tijdens de tweede operatie. Het overvullen wordt gedaan om te compenseren voor het terugveren van de huid. Om de mate van terugveren van de huid te beperken, blijft de expander nog drie maanden na het bereiken van het gewenste volume zitten. Tijdens de tweede operatie wordt de expander vervangen door de definitieve borstprothese. De borstprothese is gevuld met siliconen paragel.

Voordelen van deze vorm van reconstructie zijn dat het een betrekkelijk eenvoudige methode is, de operatietijd is zowel de eerste als de tweede keer tussen 1 en 2 uur, de opnameduur is kort en 2 tot 4 weken na het voltooien van de reconstructie kunnen dagelijkse werkzaamheden worden hervat. Er worden over het algemeen geen extra littekens gemaakt. Sinds de ontwikkeling van borstimplantaten in 1960 hebben enkele miljoenen vrouwen over de hele wereld gebruik gemaakt van deze techniek.

Nadelen van deze vorm van reconstructie zijn dat er twee operaties nodig zijn, dat de reconstructie enkele maanden in beslag neemt, en dat op lange termijn soms wisseling van de prothese noodzakelijk blijkt te zijn.

Thoraco-dorsale (TD) lap
Soms blijft er na mastectomie een overschot aan huid onder de oksel. Deze huid kan na mobilisatie 'gezwaaid' worden naar de borst toe, waarbij de oksel weer plat wordt gemaakt en de borst extra huid krijgt. Deze ingreep kan tijdens de eerste of de tweede operatie plaats vinden, maar gaat wel gepaard met het maken van een extra litteken.

Latissimus dorsi lap
De latissimus dorsi is de grote rugspier. Bij de operatie wordt deze spier losgemaakt van het bekken en de wervelkolom, maar blijft wel vastzitten aan een 'steel' waarlangs de bloedvaten lopen. De steel bevindt zich in de oksel zodat de spier aan zijn steel verplaatst kan worden naar de voorkant van de borstkas om daar de nieuwe borst te maken. Een stukje huid (het zogenaamde huideiland) wordt van de rug meegenomen en eveneens gebruikt voor de nieuwe borst. Omdat de spier niet veel volume heeft, kunnen op deze manier alleen kleine borsten worden gereconstrueerd. Bij grotere borsten kan deze methode worden gecombineerd met het plaatsen van een prothese onder de rugspier zodat er meer volume wordt verkregen. De rugspiermethode is zeer geschikt voor vrouwen die bestraald zijn. Het kan ook gebruikt worden bij vrouwen die de zogenaamde 'borstsparende' operatie hebben gehad en daarna zijn bestraald.

Voordelen van deze techniek zijn dat eigen weefsel wordt gebruikt om de nieuwe borst te maken en dat er gezond weefsel naar het bestraalde gebied wordt getransplanteerd.

Nadelen van deze techniek zijn dat het een grotere operatie is die langer duurt, alsmede een langere opname- en herstelperiode. Er komt een extra litteken op de rug en een extra litteken op de nieuwe borst.

Gesteelde TRAM lap
De TRAM staat voor 'Transverse Rectus Abdominis Muscle'. Hierbij wordt de huid en het buikvet van de onderbuik gebruikt om de nieuwe borst te maken. Een van de rechte buik spieren (Rectus Abdominis Muscle) wordt gebruikt als steel waarlangs de bloedvaten lopen die de 'lap' in leven houden. Op de plaats waar de spier vandaan komt wordt een kunststof matje ingehecht om de buikwand weer stevig te maken.

Voordelen van deze techniek zijn dat eigen weefsel wordt gebruikt om de nieuwe borst te maken. Omdat op deze manier veel weefsel wordt verkregen, kunnen grotere borsten gereconstrueerd worden. Er wordt dus geen gebruik gemaakt van een prothese.

Nadelen van deze techniek zijn dat het een grote operatie is die langer duurt, met een gemiddelde opnameduur van een week en langere herstelperiode. Het kan een aantal maanden duren voordat de buikwand weer hersteld is in de zin van kracht. Er komt een extra litteken op de buik en er kan sprake zijn van (tijdelijk) verminderd gevoel in het geopereerde gebied.

Niet alle vrouwen zijn geschikt voor deze methode. Zeer slanke vrouwen en/of vrouwen die niet zwanger zijn geweest zijn vaak minder geschikte kandidaten voor een TRAM lap. Eerdere operaties aan de buik kunnen, evenals roken en (ernstig) overgewicht, een reden zijn om voor een andere techniek te kiezen.

Vrije (mini) TRAM en DIEP lap
Bij een vrije lap wordt het weefsel losgemaakt van de oorspronkelijke plaats met het meenemen van de aders en de slagader en wordt met behulp van microchirurgie op de gewenste plaats weer aangesloten. Bij deze technieken wordt de huid en het buikvet wederom gebruikt om de nieuwe borst te maken, alleen wordt de spier (gedeeltelijk) gespaard. Soms wordt bij deze technieken een (kleiner) kunststof matje gebruikt om de buikwand te verstevigen. Omdat vrije lappen microchirurgische ingrepen zijn duurt de operatie langer en zijn de operatie risico’s groter (trombose, longproblemen, enzovoort).

Voordelen van deze methode zijn vergelijkbaar met de gesteelde TRAM lap. Een bijkomend voordeel van de mini TRAM en DIEP lap is dat de rechte buikspier grotendeels gespaard blijft.

Nadelen van deze methode zijn eveneens vergelijkbaar met de gesteelde TRAM. De andere nadelen zijn al genoemd. Om de risico’s zo veel mogelijk te beperken, worden deze operaties vooral bij jonge, gezonde en niet rokende patiënten uitgevoerd.

Tepelreconstructie
De tepel kan op drie manieren worden gereconstrueerd: door middel van tatoeage, het delen van de gezonde tepel, of door een lokale reconstructie. De gezonde tepel kan gebruikt worden voor reconstructie als deze groot genoeg is. Bij een lokale reconstructie wordt de huid van de gereconstrueerde borst opgericht, zodat er een knopje ontstaat. Hiervoor zijn verschillende technieken in gebruik. Deze ingrepen worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving in een poliklinische setting. Als de tepelreconstructie is voltooid, kan er een tepelhof omheen getatoeëerd worden.

Aanvullende ingrepen
Een unilaterale (eenzijdige) reconstructie levert in de regel twee verschillende borsten op. Indien de asymmetrie, met name qua volume, groot is, kan een symmetriserende operatie uitgevoerd waarbij de gezonde borst kleiner of groter gemaakt kan worden.

Preventieve borst amputatie
Vrouwen die draagsters zijn van één van de BrCa genen kunnen kiezen voor een preventieve borst amputatie en primaire reconstructie. Voor een bilaterale (tweezijdige) borstreconstructie komen maar twee methodes in aanmerking: borstprotheses of een bilaterale mini TRAM of DIEP lap. Bij vrouwen met kleine borsten kan een primaire reconstructie meteen met protheses uitgevoerd worden. Echter, indien tijdens de operatie blijkt dat de borstspier de prothese onvoldoende bedekt, zal er een tissue expander geplaatst worden. Bij vrouwen met grote cupmaat worden meestal aan beide kanten tissue expanders ingebracht die later worden vervangen door protheses. Bij een bilaterale DIEP lap stijgt de operatietijd naar ongeveer tien tot twaalf uur, waarmee ook het complicatierisico toeneemt.

Tot slot
Mocht u na het lezen van deze brochure nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de polikliniek Plastische chirurgie. De polikliniek is op werkdagen te bereiken via telefoonnummer: 070 - 312 44 99.

Wij stellen uw mening op prijs. Heeft u opmerkingen of suggesties over deze brochure of over uw behandeling, laat dit ons dan weten.

Uitgave: april 2010/347